[별지 제2호서식]

지 정 기 탁 서

1. 기탁금품

○기탁금액: 금       원(￦            )

○기탁물품:            점(명세 : 별첨)

2. 지정기탁기관 : (사)남해군향토장학회

3. 지정기탁사유(동기) :

4. 사용목적과 사용용도:

기부금품모집 및 사용에 관한 법률 제5조제2항 단서의 규정에 의하여 상기 금품을 지정 기탁하고자 합니다.

지정기탁자의 주소:

성명:                   ꄫ

주민등록번호:

(사)남해군향토장학회이사장 귀하